中西医结合治疗IgA肾病研究进展

舒新怡

湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉   430000

摘要：IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，其病理特征主要表现为IgA免疫复合物在肾小球系膜区异常沉积，引发系膜细胞增生、基质扩张及局部炎症反应，最终导致肾功能进行性损伤。目前西医治疗以RAS抑制剂（如ACEI/ARB）、SGLT2抑制剂（SGLT2i）为基础的支持治疗和糖皮质激素联合免疫抑制剂（如羟氯喹、霉酚酸酯）为主，但存在复发率高、激素依赖及感染、代谢紊乱等副作用问题。近年来，中西医结合治疗通过整合西医靶向干预与中医整体调节优势，显示出独特疗效。中医认为IgAN可归属与“尿血”“虚劳”等，病机以脾肾亏虚为本，湿热瘀血为标，临床常用黄芪、大黄、雷公藤等中药复方调节免疫、抑制系膜增生及改善微循环。多项临床研究证实，中西医结合方案可显著降低蛋白尿，且减少激素用量。本文从病理机制、中西医治疗策略及临床研究等方面进行综述，以期为优化IgAN治疗方案提供参考。

关键词：IgA肾病；中医药；药理机制；免疫调节；循证医学

中图分类号：R473

1概述

IgAN是一种特殊类型的肾小球肾炎，其特征表现为肾小球系膜区存在以IgA为主的免疫复合物沉积。在我国肾脏疾病中，IgAN具有重要临床地位，约占肾活检确诊病例的54.3%[1]。该病临床表现呈现显著特异性，从一过性肉眼血尿、无症状性镜下血尿（可合并蛋白尿）、高血压，到急性肾损伤及慢性肾功能不全均可出现。IgAN已成为我国慢性肾脏病进展至终末期肾病的主要原发病因之一[2]。流行病学数据表明，IgAN患者中有近半数（40%）在疾病诊断20年后进展至终末期肾脏病阶段[3]，这一数据凸显了该病不良预后的严峻性。目前西医主要治疗方式为优化支持性治疗，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RAASi）及钠

-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的应用以及激素、免疫抑制剂和生物制剂的应用，但部分患者疗效不佳。中医通过整体辨证施治，在调节免疫、减轻炎症反应和保护肾功能方面具有潜在价值。中西医结合模式可为IgA肾病提供更全面的治疗选择。

2西医治疗现状

2.1基础支持治疗

目前，规范化的支持治疗已成为IgAN临床管理的核心策略，根据2021年国际权威机构KDIGO（肾脏病改善全球预后组织）最新指南，其治疗基础主要包括生活方式调整、RAAS抑制剂（RAASi）及SGLT2抑制剂（SGLT2i）的应用。当患者经过至少3个月的优化支持治疗后血压达标，但蛋白尿水平仍持续维持在0.75-1.0g/d以上时，即需评估启动免疫抑制治疗的适应证[4]。

2.1.1肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RAASi）

肾素-血管紧张素系统（RAAS）是机体重要的内分泌调节网络，该系统主要功能包括：维持有效循环血容量、调节外周血管阻力、影响心肌收缩特性以及调控肾脏血流动力学，在心血管稳态和肾功能调节中发挥关键作用，可有效减少蛋白尿，延缓肾功能恶化[5]。BagchiS等[6]研究纳入96例IgAN患者，结果显示3个月缓解率36.5%（完全缓解6.3%），6个月升至55.2%（完全缓解31.3%）。未缓解者具有更差的基线特征（低eGFR、低白蛋白、高尿酸血症及更重组织学病变）。17.7%患者因不良反应停药，多见于高龄、肾功能差及病理损伤重者。此研究表明优化RAS抑制剂治疗可使半数患者获益，但严重病例的疗效和耐受性仍受限。VazdeCastroPAS等[7]学者有研究表明使用ACEI/ARB类药物对于儿童IgAN患者亦具有一定的安全性并可有效减少蛋白尿。

2.1.2钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i是一类通过选择性抑制肾小管葡萄糖重吸收而发挥降糖作用的药物。近年研究表明，此类药物具有显著的肾脏保护效应：其作用机制包括降低肾小球内压、减少尿蛋白排泄，从而有效延缓慢性肾脏病的发生与发展进程。多项临床研究证实，SGLT2i不仅能改善血糖控制，还能显著减缓肾功能下降速率。LvX等[8]通过孟德尔随机化分析证实特定SGLT2i与IgAN发病存在显著因果关联，其中达格列净可能通过调控脂质运载蛋白-2（LCN2）和晚期糖基化终末产物受体（AGER）这两个关键靶点影响疾病进程。机制研究表明LCN2通过激活IL-17信号通路促进肾损伤，而AGER则通过抑制中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）形成发挥保护作用。这一发现为SGLT2i（尤其是达格列净）治疗IgAN提供了新的分子机制解释，提示基因分型可能成为未来精准治疗的重要依据。WangZ等[9]通过孟德尔随机化研究证实，SGLT2i通过调节循环HDL颗粒浓度发挥肾功能保护作用，揭示了SGLT2抑制-代谢物-肾功能三者的遗传学关联，为理解其肾脏保护机制提供了新依据。

2.2糖皮质激素及免疫抑制剂

激素及免疫抑制剂在IgA肾病治疗中可有效降低蛋白尿和延缓肾功能进展，尤其适用于病理显示活动性炎症（如细胞性新月体）或高危患者（蛋白尿持续>1g/d）。但其疗效与风险并存，需严格掌握适应症，在优化支持治疗基础上个体化应用，并密切监测感染等不良反应。2021KDIGO指南建议对经3-6个月支持治疗无效的特定患者考虑短期激素治疗（6个月）[4]。北京大学第一医院团队开展的全球首个随机对照试验证实，羟氯喹联合常规治疗可显著降低IgA肾病患者蛋白尿水平，为临床治疗提供了新选择[11]。HouFF等[12]研究证实，在标准治疗基础上加用霉酚酸酯（MMF）可显著降低进展型IgA肾病进展风险，尤其适用于蛋白尿≥0.75g/d且eGFR30-60mL/min/1.73m²的患者，为临床延缓肾功能恶化提供了新选择。陈姣姣等[13]研究回顾性分析129例肾功能不全（eGFR≤60ml/min/1.73m²)的IgAN患者，比较免疫抑制剂（59例）与非免疫抑制剂（70例）治疗的疗效。最终结论提示免疫抑制剂未能改善肾功能不全IgAN患者的总体预后，且eGFR较低者获益更有限。因此，对于激素及免疫抑制剂的选择需要对患者病情进行更为谨慎的评估。

2.3新型疗法

2.3.1单克隆抗体

目前已获批或进入指南推荐的生物制剂是利妥昔单抗（RTX）和泰它西普，但RTX在IgAN治疗中的疗效目前仍存在争议，LafayetteRA等[14]试验显示，尽管RTX能有效清除B细胞，但治疗1年未显著改善IgAN患者的肾功能或蛋白尿水平，且未能降低致病性半乳糖缺陷型IgA1及其抗体的血清浓度，提示其对IgA肾病关键致病环节的干预作用有限。LiJ等[15]回顾性分析了22例接受RTX治疗的原发性IgAN患者，结果显示治疗12个月后患者血清白蛋白显著升高，蛋白尿明显减少，总缓解率达50%。尽管肾功能指标（eGFR、血清肌酐）未达统计学显著改善，但呈现向好趋势。安全性方面，3例发生感染，2例出现输注反应。研究表明，RTX可作为激素/免疫抑制剂不耐受的IgAN患者的替代治疗选择，尤其对改善低白蛋白血症和蛋白尿具有潜在价值。林文静等[16]报道1例难治性IgA肾病患者经利妥昔单抗治疗后实现完全缓解并长期稳定，为难治性病例提供了新的治疗选择。闫丽等[17]亦有研究证实利妥昔单抗联合他克莫司治疗难治性IgA肾病可显著改善疗效。

B淋巴细胞刺激因子（BLyS）和增殖诱导配体（APRIL）是参与自身免疫性肾病发病的关键细胞因子。泰它西普作为一种重组融合蛋白，采用基因工程技术将跨膜激活剂及钙调亲环素配体相互作用分子（TACI）的胞外功能域与人IgG1Fc段融合，能够同时高亲和力结合BLyS和APRIL，从而竞争性抑制它们与细胞表面受体的结合，有效阻断下游异常B细胞活化及抗体产生通路。这种双靶点抑制作用为治疗B细胞介导的自身免疫性肾病提供了新的治疗策略。董寅迪等[20]临床观察显示，9例接受泰它西普治疗的IgAN患者呈现显著临床获益：尿蛋白排泄量明显降低（降幅＞50%），

肾功能指标（eGFR、Scr）保持稳定，治疗期间未发生严重不良反应。除此之外，黄嘉忻[18]、赵峰波[19]等学者亦有相关病历报道证实泰它西普对于IgAN的有效性。

2.3.2沙利度胺

2019年中国《IgA肾病诊治专家共识》将沙利度胺列为激素不耐受患者的替代选择，王瑞华等[21]通过miR-23b-/-IgA肾病模型小鼠实验证实，沙利度胺通过三重机制发挥治疗作用：①显著降低尿蛋白和血肌酐；②修复肠道屏障功能，上调紧密连接蛋白（occludin、ZO-1）和黏蛋白2表达；③抑制NLRP3炎症小体活化（降低ASC、caspase-1及IL-18/IL-1β水平）。结果表明沙利度胺可通过调控“肠道NLRP3炎症小体-肾脏损伤”轴改善IgA肾病病理进程。该药特别适用于激素抵抗型患者，通过“肠-肾轴”多靶点干预疾病关键环节。

2.3.3靶向激素——布地奈德

布地奈德肠溶制剂通过靶向释放至回肠末端和近端结肠，直接作用于肠道B细胞，抑制其产生致病性半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1），从而干预IgAN的关键始发环节。这一精准给药方式避免了全身免疫抑制，凸显了“肠-肾轴”治疗策略的优势。其通过靶向调节肠道黏膜免疫发挥治疗作用，其机制包括：抑制B细胞异常活化；减少Gd-IgA1生成；阻断免疫复合物沉积。该三重作用精准干预IgA肾病的关键致病环节[22]。这种针对疾病始发环节的干预策略，为IgA肾病的治疗提供了新的靶向治疗思路。

布地奈德肠溶制剂Ⅲ期临床研究[23]显示，治疗12个月后患者尿蛋白显著降低49.7%（P＜0.01），2年内eGFR年下降率减缓50%。该药通过精准靶向回肠黏膜免疫组织，调节局部免疫、抑制Gd-IgA1生成及免疫复合物形成，已获多国批准用于高风险IgAN治疗，开创了“肠-肾轴”靶向治疗新策略。

3中医相关治疗

中医药在IgAN治疗中展现出独特的系统调节优势，其作用特点主要体现在多组分、多靶点和网络化调控等方面。近年来的研究趋势显示，NF-κB信号通路已成为中医药防治IgAN的重要研究靶点。学者们通过多种研究模式，深入研究表明，中医药可通过以下机制发挥肾保护作用：阻断NF-κB信号通路的异常活化；下调促炎因子（如TNF-α、IL-6等）的基因表达；调节相关信号蛋白（如IκB激酶）的磷酸化过程；减轻肾组织炎症反应和纤维化进程。这种基于“信号通路-效应蛋白-基因调控”的多层次干预模式，为中医药治疗IgAN提供了科学的理论依据，也展现了整合医学在慢性肾脏病治疗中的独特价值。

3.1单味中药

3.1.1黄芪

黄芪作为中医临床常用补益药，其性味归经与功效特点主要表现为：甘微温，主入脾肺二经，具有益气健脾、固表止汗、利水渗湿等传统功效。王晓亮等[24]学者研究发现黄芪甲苷Ⅳ可通过抑制TIM-1信号通路，调节Th1/Th2细胞平衡并减轻炎症反应，从而显著改善IgAN小鼠的肾脏损伤。庞爽等[25]学者通过网络药理学分析揭示黄芪含25种活性成分，通过49个关键靶点（如PI3K/Akt/p53、HIF-1等通路）调控细胞凋亡、氧化应激和炎症反应，发挥治疗IgAN的多靶点作用。实验验证黄芪甲苷能特异性激活PI3K/Akt/p53通路，显著抑制人肾小球系膜细胞增殖，证实其肾脏保护机制。为黄芪治疗IgAN提供科学依据，其多成分-多通路协同作用模式为开发新型抗IgAN药物奠定基础。基于这些确切的临床疗效，黄芪制剂已被列为IgAN基础治疗的重要中药选择。

3.1.2大黄

大黄是蓼科多年生草本植物，其干燥根及根茎入药，主要含有大黄酸、大黄酚等活性成分，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经等功效。陈其艳等[26]研究表明证实大黄酸和大黄酚对IgAN具有多方面的治疗效应。这两种活性成分通过维护肠道黏膜屏障功能、抑制肾小球硬化和肾间质纤维化进程、调节机体免疫平衡、发挥抗炎作用以及保护肾脏细胞免于凋亡等多重机制，共同发挥对IgAN的治疗作用。郑明余等[27]研究发现大黄酸通过剂量依赖性抑制TLR4/NF-κB信号通路（降低TLR4、NF-κBp65、MCP-1和TGF-β1表达）；陈杉杉等[28]研究发现大黄酸可通过抑制STAT3/RORγt信号通路（降低p-STAT3、RORγt及IL-17/IL-6表达），都证实大黄酸可显著改善IgAN模型大鼠肾功能并减轻肾脏IgA沉积和病理损伤，其机制与调控Peyer结免疫功能相关。大黄的多种药理作用，在急慢性肾衰竭、IgAN等肾脏疾病的治疗中显示出良好的应用前景。

3.1.3黄芩

黄芩的主要活性成分之一为汉黄芩苷，可减轻糖尿病肾病蛋白尿，延缓肾小球硬化，调节Gd-IgA1生成（靶向肠道黏膜免疫），抑制补体激活（减少肾小球免疫复合物沉积）。樊小宝等学者实验证实[29]汉黄芩苷可通过剂量依赖性抑制NF-κB/NLRP3炎症小体通路（降低核内NF-κB、NLRP3、ASC及caspase-1表达），显著改善IgAN大鼠肾功能并减轻系膜增生和肾脏炎症，其机制与调控IL-1β/TNF-α释放相关。另外，ZhuY等[30]学者研究首次提出汉黄芩苷通过“肠-肾轴”调控IgAN的机制，该发现为IgAN的靶向治疗提供了新思路。

3.1.4雷公藤

雷公藤多苷是从传统中药雷公藤中提取的有效组分，具有多重药理活性。其通过以下机制发挥对IgAN的治疗作用：首先，该药物表现出显著的抗炎特性，

能够抑制炎症介质的释放；其次，它具有免疫调节功能，可调控异常免疫应答；更重要的是，最新研究发现其活性成分可通过特异性激活大麻素受体2型（CB2R）通路，从而减轻肾小球炎症反应和免疫复合物沉积。临床观察证实，该药物能有效改善IgAN患者的肾脏病理损伤，显著降低蛋白尿水平，展现出明确的治疗效果。

王旭等[31]通过相关实验证实雷公藤多苷片可通过下调LIGHT-HVEM/LTβR信号通路（降低LIGHT、HVEM、LTβR蛋白及mRNA表达）；陈晨晨等[32]学者亦有实验证明雷公藤多苷可通过上调CB2R并抑制NOX4/NLRP3通路（降低氧化应激和炎症小体活化），以上研究均证实雷公藤多苷可显著改善IgAN大鼠肾功能及病理损伤，同时提升血清白蛋白水平。

3.2中药复方

3.2.1真武汤

真武汤治疗IgA肾病主要通过多靶点调控发挥作用：温阳利水改善肾功能；调节免疫平衡；抗肾脏纤维化。临床研究显示其联合常规治疗可提高有效率15-20%，尤其适用于脾肾阳虚型患者，能显著改善临床症状且安全性良好。王建新等[33]通过对真武汤加减方治疗脾肾阳虚型IgA肾病的患者进行观察发现总有效率达88%，显著优于对照组，能有效降低蛋白尿、血尿及Scr/BUN水平（P＜0.05），同时提升血清白蛋白并改善临床症状。

3.2.2三仁汤

三仁汤治疗IgA肾病主要通过“宣上、畅中、渗下”三焦同调机制发挥作用：清热利湿；调节肠道菌群；改善微炎症状态。王广伟等[34]学者研究发现加味三仁汤通过抑制PI3K/AKT/NF-κB信号通路显著改善IgAN大鼠肾功能及肾脏炎症，同时提升血清白蛋白水平。丁樱教授认为对于三焦湿热、湿重热轻证的儿童IgAN患者，可用三仁汤合八正散加减，可有效减少患者蛋白尿、血尿等，延缓肾脏病发展进程[35]。汪蕾等[36]临床观察自拟益气三仁汤治疗脾肾气虚湿热型IgAN（LeeⅠ-Ⅲ级）单用中药组在长期疗效（半年）及中医证候改善方面优于单纯激素组，证实其具有持续肾脏保护作用和整体调节优势。

3.2.3五味消毒饮

五味消毒饮治疗IgA肾病主要体现“清热解毒、利湿化瘀”的治疗原则，通过多靶点发挥作用：直接抑制肾脏炎症反应；调节免疫功能；减轻血尿和蛋白尿。张禹等[37]研究这实验证实五味消毒饮显著降低IgAN大鼠蛋白尿水平，并改善肾小球系膜增生及IgA沉积等病理改变。其作用机制主要通过抑制NF-κB信号通路激活，减少下游炎症因子TNF-α、IL-1β和IL-6的表达，说明了抗炎途径发挥肾脏保护作用，为临床治疗IgAN提供实验依据。

4中西医联合用药方案

西医方案（RAS抑制剂、SGLT2i等）主要针对血流动力学和代谢调控，中药（雷公藤多苷、黄芪等）可通过多靶点调节免疫炎症反应，协同保护肠道黏膜屏障（如布地奈德肠溶制剂联合黄连素），除此之外，“激素+中药”序贯疗法也可减少激素用量。联合用药较单用西药可有效减少血尿、蛋白尿等，常用联合方案有ACEI/ARB+中成药或激素+雷公藤多苷等，可显著减少单用西药的副作用。

楼妍等[38]通过网状Meta分析纳入41项RCT（2869例患者）显示，ACEI/ARB联合中成药治疗IgAN在改善肾功能及降低蛋白尿方面均显著优于单用ACEI/ARB。刘永恒等[39]通过临床研究观察发现黄葵胶囊联合标准治疗可显著改善IgAN患者肠道菌群平衡，减少肠道源性毒素并降低尿蛋白及肾功能指标，且安全性良好。常美莹等[40]临床研究观察发现雷通过公藤多苷片联合ACEI/ARB治疗显著降低IgAN患者24h尿蛋白定量，同时改善肾功能且未引起显著肝毒性或骨髓抑制。MaS等[41]通过网状Meta分析（72项RCTs/7030例患者）证实，ARB+中药联合治疗在改善IgAN患者肾功能及降低蛋白尿方面疗效最优，且不增加不良反应风险，为中西医结合治疗提供了高级别循证依据。

5总结

  当前中西医结合治疗IgA肾病已形成优势互补的治疗模式：西医方案（如RAS抑制剂、SGLT2i等）主要调控血流动力学和代谢异常，而中药（如雷公藤多苷、黄芪等）通过多靶点调节免疫炎症反应和肠道菌群，两者联用可显著提高临床疗效。现有研究证实，中西联合治疗在保护肠道黏膜屏障、调控补体活化、延缓肾纤维化等方面具有协同效应。未来研究重点应集中于开发标准化中药制剂、建立精准联合用药方案、阐明肠道-肾脏轴调控机制，并通过多组学技术和真实世界研究验证长期疗效与安全性，随着循证证据的积累，中西医结合模式有望成为IgAN治疗的重要策略，特别是对高危进展型患者，但需进一步大样本长期随访研究验证其远期疗效。

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收稿日期：2025年04月21日

作者简介：舒新怡（1999—），女，汉族，湖北襄阳人，湖北中医药大学硕士研究生在读，研究方向为慢性肾脏病的中西医研究进展。