中西医治疗结直肠癌术后吻合口瘘的研究进展

李小云1   林伟2（通讯作者）

1.成都中医药大学临床医学院，四川成都611137

2.成都中医药大学附属医院（四川省中医院）普外科，四川成都610075

摘要：吻合口瘘是结直肠癌术后较严重的并发症。随着手术及内镜技术的发展，目前对该疾病的治疗有了更多的选择。本文综述了目前中西医对该结直肠癌术后吻合口瘘治疗的现状，探讨了中医中药及西医在结直肠癌术后吻合口瘘的适应症及治疗的可行性；分析了各治疗方法的缺陷及未来的展望。拥有中西医两种思维的外科医生在提高手术质量及五年生存率的同时，也应该重视用中西医两种途径解决术后并发症的问题。

关键词：吻合口瘘；结直肠癌手术；内镜治疗；中医治疗

中图分类号：R735

Research Progress of Chinese and Western Medicine in

the Treatment of Anastomotic Fistula after Colorectal

Cancer Surgery

LI Xiaoyun1      LIN Wei2(Corresponding author)

1.Clinical Medical College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Chengdu 611137

2. Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine (Sichuan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine) ,Sichuan Chengdu 611137

Abstract:Anastomotic leakage is a serious complication after colorectal cancer surgery.With the development of surgery and endoscopic techniques,there are more options for the treatment of this disease.This article reviews the current status of the treatment of anastomotic fistula after colorectal cancer surgery by Chinese and Western medicine,and discusses the indications and feasibility of Chinese and Western medicine in the treatment of anastomotic fistula after colorectal cancer surgery;the defects and future prospects of each treatment method were analyzed.

Keywords:Anastomotic leakage;Colorectal cancer surgery;Endoscopic therapy;Traditional chinese medicine treatment

随着经济的发展和饮食结构的改变，结直肠癌发病率及死亡率不断升高，东亚地区是全球发病率最高的地区[1]。目前，手术依然是治疗结直肠癌最有效的手段。尽管外科手术不断发展，结直肠癌术后并发症依然难以避免。其中，吻合口瘘（AnastomoticleakageAL）是最常见的一类并发症。其症状包括腹痛、腹胀、白细胞增多、发热以及提示吻合口漏的特征性症状，

如气体、脓液或粪便经引流管、腹腔切口或阴道排出，大多数AL可通过造影剂灌肠后行计算机断层扫描（CT）以及内窥镜检查确诊[2]。我国结直肠癌术后并发症发生率14.8%，其中AL发生率3.4%[3]。AL的发生会延长住院时间，影响患者按期化疗、增加患者的经济负担、加剧医患之间的矛盾，严重时可导致死亡[4]。因此，同时拥有中西医两种思维的外科医生在提高手术质量及

五年生存率的同时，也应该重视用中西医两种途径解决术后并发症的问题。本文结合国内外最新研究进展，综述结直肠癌术后AL的研究进展和治疗策略。

1西医治疗研究进展

1.1结直肠癌术后AL的危险因素

关于AL的发生原因及治疗方法，国内外诸多学者开展了多次的研究及总结。其中结直肠癌术后发生AL的危险因素贯穿于整个围手术期。据相关报道，吻合口瘘的发生往往是多个危险因素相互作用的结果。术前危险因素包括患者性别、年龄、肿瘤下缘与肛缘距离、吸烟与饮酒、术前血浆白蛋白值、患者BMI、术前机械肠道准备、ASA体格情况分级、新辅助化疗史、糖尿病病史。术中肛管引流的放置、手术时间、预防性造口、术中失血及输血量、手术医师经验等[5]-[6]。清楚AL发生的危险因素，可以提前给予预防措施，促进患者术后的恢复。

1.2结直肠癌术后AL的防治

术后早期预测吻合口瘘是为了使临床医生及时干预以改善患者预后。但是对于结肠直肠癌术后AL的处理方法还没有达成共识。对AL的不同定义可能会导致治疗上的差异，2010年ISREC提出了目前国际较为公认的吻合口漏分级方法，将吻合口漏分为三级，具体见表1[2]

当结直肠癌术后出现吻合口瘘时需予及时有效的治疗来控制病情，Blumetti[7]等人认为大多数患者不需要通过手术来治疗吻合口瘘，73%的患者可以通过非手术治疗控制症状。对于B级吻合口瘘，由于瘘口较小，患者一般情况良好时，应首选保守治疗，在保证引流通畅的前提下，禁饮禁食、胃肠减压、合理运用抗生素、肠外营养等。其中，保证充分通畅地引流出瘘口周围的渗出液、脓液、粪便是控制病情进展的关键[8]。

（1）充分引流

多项研究表明，常规放置腹腔引流管并不能降低吻合口漏的发生[9]-[10]，但是，腹腔引流能及时清除术区渗出液，减少细菌对吻合口的刺激，可以减轻吻合口漏症状，虽不能减小吻合口瘘的发生风险，但有助于治疗吻合口漏。

传统引流管易堵塞、引流不畅、留置时间短，为了充分引流，袁海亮[11]等人自制滴水双套管持续冲洗

负压引流，用橡胶引流管内置输液管冲洗并吸引渗出物，或用乳胶灌肠管，插入高温玻璃吸引，应用于38例直肠癌根治术后AL患者，取得良好的临床效果，所有患者均未出现严重感染、大出血、多脏器功能衰竭等并发症，未行二次手术，全部治愈出院。刘承奎[12]等人自制了头端封闭引流管追加负压吸引，应用于直肠癌术后吻合口瘘患者，其冲洗效果与双套管相同，但可减少更换引流管次数。

（2）内镜下治疗

从历史上看，保守治疗、手术引流、缺损修复一直是胃肠道吻合口瘘的主要治疗方法，然而，由于手术的风险和并发症，人们越来越关注内窥镜治疗的优越性。内镜治疗被证明是吻合口瘘初次治疗中有效且侵入性较小的替代方案[13]，与传统治疗方式相比，其具有安全、微创、恢复快等诸多优势。目前内镜下治疗消化道瘘的方式主要包括：内镜下金属夹闭合术、内镜下支架封堵术、内镜下组织胶封堵术、内镜下缝合术、内镜下真空辅助闭合治疗等[14]。

1.2.1内镜下金属夹闭合术

内镜下金属夹闭合术在治疗急性胃肠道穿孔、出血方面已被证明非常有效[15]，但在闭合吻合口瘘方面效果存在争议。临床中主要有两种类型的内窥镜夹可用：经内镜钳道内镜夹（Through-the-scopeclip，TTSC）和外置内镜夹（Over-the-scopeclip，OTSC）。由于TTSC的使用需经过直径7～8mm内镜钳道，故而TTSC内镜夹一般用于闭合直径＜1cm的瘘口[16]。对于瘘口较大（直径＞2cm），位置刁钻的消化道瘘，陈小松[17]等人创新使用使用金属夹联合尼龙圈治疗，治疗效果明显。

OTSC相对于TTSC闭合内径较大（10～14mm），可以有效闭合较大直径的瘘口，咬合力强，闭合牢靠[18]。笔者在查阅文献中发现，OTSC治疗消化道瘘疗效的差距较大，总体成功率较低。Kobara[19]等人分析了1517例OTSC夹闭的病例，其中吻合口瘘总体成功率只有66%（n=388），其治愈率较低的原因主要是瘘口黏膜严重纤维化导致吻合夹对瘘口周围组织抓握不充分。Piyachaturawat[20]等人回顾分析了20项有关OTSC治疗消化道瘘的研究，发现夹闭成功率为80%（50%~100%），而临床成功率仅为48%（25%～100%），作者认为OTSC放置失败的原因包括解剖结构不合适、病灶周围组织僵硬、瘘口直径较大。张娟娟[21]等人分析了21

表1吻合口漏分为三级

例OTSC治疗下消化道吻合口瘘病人，OTSC夹闭成功率100%，随访中治疗成功率差异较大（回肠-结肠60%、

回肠-直肠75%、结肠-结肠33.33%、结肠-直肠66.67%），与国外研究结果类似，慢性瘘由于瘘口周围纤维化，

治愈成功率更低。

1.2.2内镜下支架封堵术

内镜下支架分为自膨式塑料支架（SEPS）和自膨式金属支架（SEMS），不同类型SEMS包括完全覆盖型（FC）、部分覆盖型（PC）、未覆盖型（UC）和生物可降解型（BD）。支架封堵术应用于下消化道AL的报道较少，黄文楠[22]等人报道了21例行被膜支架置入的结直癌术后AL患者，其临床成功率71.4%（15/21），总体并发症率为47.6%（支架移位19.0%，肛周疼痛19.0%，腹泻9.5%）。一项纳入了32项研究[23]的回顾性分析表明，SEMS早期介入治疗适用于脓毒症风险极低的AL患者，其成功率为74%，一定程度上可以避免进一步手术。然而，由于结肠的蠕动和管腔直径较大，支架置入后移位也常有发生，SEMS移位发生率约为41.5%，塑料支架由于其外表面材料光滑致使移位率更高[24]。除此之外，由于患者不适感，支架避免放置距离肛缘1cm以内，且需要在置入支架前充分引流吻合口周围渗漏，避免脓毒血症发生[25]。

1.2.3内镜下组织胶封堵术

临床常用的两种组织密封剂是纤维蛋白胶和氰基丙烯酸酯[26]，纤维蛋白胶作用在瘘口表面形成一层纤维蛋白膜，类似于机体止血过程，以达到封堵的效果。Valsamidis的一项回顾性研究发现组织胶粘剂和密封剂对预防结直肠癌术后AL有益，由于缺少相关临床研究，该研究认为对结直肠吻合口愈合可能有益[27]。孙孝文[28]等人对21例直肠癌术后AL进行了蛋白胶精准封堵治疗，封堵成功率95.2%，封堵的中位时间为术后40天，其认为纤维蛋白胶适用于窦道较细、周围不能有脓腔及分叉的状况。

1.2.4内镜下缝合术

内窥镜缝合为管理胃肠疾病提供了创新的解决方案，目前内窥镜缝合设备主要是由现有的胸腔镜和腹

腔镜设备演变而来，著名的设备包括EndoCinch缝合装置、GERDXTM、Xtack和ApolloOverStitch系统。其中，ApolloOverStitch系统是目前应用最广泛的系统[29]。缝合在技术上比内窥镜下放置夹子要难，需要更专业的训练。一般来说，缝合从缺损的远端边缘开始，当组织被拉扯时，需要健康的粘膜固定缝合线[30]。所以，由于器械的限制，仅适用于胃肠道中容易显露的区域，并且缝合线过度收紧可能导致组织损伤。

一项多中心回顾性研究调查了内窥镜缝合在胃肠道瘘（40例）、渗漏（15例）和穿孔（20例）治疗中的应用。其中97.5%的患者实现了缝合成功，吻合口瘘成功率为27%，平均随访时间为68日[31]。虽然这些发现提示了内镜缝合治疗消化道AL有很乐观的前景，但其安全性及有效性还需要进一步的临床研究数据来验证。

1.2.5内镜下真空辅助闭合治疗

内镜下真空辅助闭合治疗（endoscopicvacuum-assistedclosuretherapy，EVAC）在2003年第一次被报道用于治疗直肠吻合口瘘[32]。其工作原理是在内镜下将聚氨酯海绵放入缺损部位，经鼻胃管连接到外界负压源，通过负压引流消化液及渗液、减少细菌定植、辅助肉芽组织生长。其适应症为病情稳定、无体征或仅表现为局限性腹膜炎的患者[33]。放置海绵后，在最初的1-2周内每周更换海绵2或3次，然后每周更换一次，直到达到令人满意的腔体闭合。Abdalla，S[34]等人做了一项多中心队列研究，纳入了47例结直肠术后AL患者，中位随访37个月后，26例患者（55%）使用腔内真空治疗成功治愈吻合口瘘。与挽救性腔内真空治疗相比，初次接受腔内真空治疗的患者成功率较高。KühnF[35]等人对20例结直肠AL患者进行内窥镜真空治疗，其中18名患者（90%）治疗成功，2例患者因治疗失败而需要二次分流。该治疗主要的并发症为吻合口狭窄，在取海绵过程中造成出血等需二次手术治疗，其操作要求较高。

2中医对AL治疗进展

传统医学中并无“吻合口瘘”的概念，吻合口瘘是现代医学发展中新产生的手术相关并发症，其临床表现与传统医学中“发热、卒腹痛、呕吐“等病相似，其病因病机复杂，肠癌患者久病，素体正气本虚，加之手术金刃所伤，以致脏腑虚损更甚、正气不足、固摄失职，以致其病，四诊合参，属本虚标实之证。原志男[36]等人认为采用中医药治疗结直肠癌根治术后AL时需遵循益气养阴、敛阴固涩、温脾补气的治则。该团队采用“益气固涩温脾汤”治疗28例术后AL患者，其治疗总有效率96.43%，可有效减轻患者症状。洪宇明[37]等人认为直肠吻合口瘘可直接损伤大肠经，导致大肠经中的手五里、手三里、合谷穴阻塞不畅，恢复大肠经的通畅是治疗吻合口瘘的关键。该团队用中药灌肠治疗了61例直肠癌I期保肛吻合术（Dicxon术式）后AL患者，实验结果提示试验组对直肠癌术后AL的

治疗效果明显高于对照组，避免二次造瘘手术、减轻排尿障碍、降低肛周脓肿发生都具有重要意义。中医药在结直肠癌术后AL运用研究较少，其可作为西医治疗的补充，中西并行，可以更好的提高疗效，促进患者康复。

3结语

结直肠癌术后AL的诊疗一直是外科医生临床工作的重点和难点，正确的诊断、评估和治疗方式的选择相当重要，需要紧紧抓住充分引流的前提，运用中西医两种思维方式同时参与治疗将有望将加快患者的治疗进程，内镜微创技术的发展为我们治疗结直肠癌术后AL提供了更多可能性，避免了再次手术，相比传统外科手术治疗，其具有安全、微创、低治疗成本等优势。掌握不同内镜技术的适应证及禁忌证，联合运用中医诊疗思维将会成为该疾病治疗的新方向。

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收稿日期：2024年12月20日

作者简介：李小云（1998—），女，汉族，四川成都人，硕士研究生，成都中医药大学，住院医师，从事中西医结合对普外科疾病的研究。